تحديث بروتوكولات تشخيص وعلاج كورونا Covid-19 وفق معهد روبرت كوج والجمعيات الطبية الالمانية. للدكتور عروة محمد هاني الملي /المانيا.06.01.2021


2 قراءة دقيقة

 بروتوكولات تشخيص وعلاج كورونا المستجد covid19 المتبع في المانيا حسب معهد روبرت كوخ والجمعيات الطبية الألمانية. د. عروة محمد هاني الملي الاكاديمية الالمانية العالمية للطب والابحاث

 الجزء الاول : مقدمة عن المرض و أعراضه و درجاته مدة حضانة المرض ١٤ يوم وسطيا ٥ إلى ٦ أيام. الأعراض العامة غير نوعية وتشبه أعراض باقي الفيروسات التنفسية الأخرى و قد لا تترافق حتى مع ارتفاع في الحرارة . -  نسبة ٨٠% من المصابين تظهر عليهم أعراض بسيطة او متوسطة ومسار المرض يشبه الإصابة بالزكام او الانفلونزا خصوصا لدى الأطفال والشباب. - نسبة ١٤ إلى٢٠% فقط تسوء لديهم الأعراض و تظهر لديهم أعراض ضيق التنفس مع/ او نقص اكسجة عادة بعد ٧ إلى ١٠ أيام من بداية الأعراض. الأمراض الفيروسية بشكل عام  كثيرا ما ترافقها نوع من نقص الاكسجة الصامت (حيث انه لا تظهر أعراض ضيق التنفس رغم أن عملية الاكسجة تكون اقل من المستوى  الطبيعي). - نسبة  ٥% من الحالات تحتاج إلى عناية مشددة  وتحتاج  علاجات تنفسية غازية بسبب قصور التنفس - نسبة الوفيات حوالى ٢/١ %  ولم تتعدى  ١% في أسوء الحالات   في المانيا متوسط عمر المتوفين بالمرض هو ٨٥ سنة. طبعا امراض الدورة الدموية والرئة الخطيرة و كذلك امراض السكر والضغط و البدانة والتدخين تلعب دور في زيادة الخطر عند التعرض للإصابة. معايير حاجة المريض للعناية المشددة : استقبال المرضى بالعناية المشددة يكون محصور فقط على المرضى الذين يعانون من ضيق التنفس الحاد مع ارتفاع توتر التنفس لأكثر من 30/دقيقة  وما يرافقه من   نقص اكسجة. التصوير الشعاعي يظهر وجود الارتشاحات الالتهابية بالرئة. و عادة ما يتم في العناية المركزة النظر في الأمراض الاساسية التي يعاني منها المريض بالإضافة لمعالجة مشاكل التنفس  الناتجة عن فيروس كوفيد بحالة الصدمة الانتانية و قصور وظائف الاعضاء المتعدد يحب التفكير مباشرة بحدوث عدوى بكتيرية مصاحبة للإصابة الفيروسية وأخذ ذلك بعين الاعتبار في المعالجة. - يجب التفريق بين  الإصابة بفيروس كوفيد و الاصابات التنفسية الاخرى حتى تلك  النادرة . التشخيص التفريقي يجب أن يشمل  ألامراض  المعدية  مثل الكيسة الرئوية pneumocystis jirovecij,   و الأمراض غير معدية الأخرى التى تصيب الجهاز التفسي - بحالات الإسهالات المراافقة لمشاكل التنفس يجب تزويد الجسم بالسوائل  والشوارد بطريقة يتم فيها  مراعاة وجود وذمة بالرئة بحيث لا تزيد من سوء الحالة و سوف يتم مناقشة ذلك في خطة العلاج كيف تعرف درجة الإصابة بالمرض: -  الإصابة البسيطة:  لايرافقها إلتهاب رئة   - إصابة متوسطة:  يرافقها إلتهاب رئة بسيط -  الإصابة الشديدة : يرافقها إلتهاب رئة مع حرارة ، ارتشاحات رئوية التهابية بكلا الرئتين و يترافق ذلك مع: تكرارالتنفس أكثر من ٣٠ بالدقيقة و عوز اكسجين  او                                       او SpO2  اقل من  ٩٠ % في   ظروف هواء الغرفة - الاصابة الخطيرة : تترافق مع قصور تنفس حاد (ARDS) ,فرط في الالتهاب ، أعراض إنتان Sepsis,  او صدمة انتانية septic shock  مع قصور في وظائف عدة أعضاء. يبدأ المرض غالبا بالأعراض التالية: حمى، سعال،ضيق تنفس، وجع حلق، تعب ،فقدان الشم أيضا بدون إلتهاب الانف الأعراض الأخرى الممكنة: الام الرأس ، إلتهاب انف واذن وسطى، غثيان تقيؤ ،وجع بطن و اسهال، إلتهاب ملتحمة، طفح جلدي بعدة اشكال ، تضخم عقد لمفاوية، اعراض عصبية ونفسية،  دوخة، قلة تركيز، تساقط شعر كثيف، شم روائح غير موجودة او على غير حقيقتها، سكري من نوع خاص، اعراض مشابهه للتصلب اللويحي وبعض الدراسات القليلة  اشارت الى اجهاضات نتيجة اصابة المشيمة. الأعراض الحادة للمرض: يكون الخطر عند الاصابة بفيروس كوفيد ناتج عن -قصور الرئة الحاد (ARDS  ) - العدوى البكتيرية الثانوية - الصدمة الانتانية. الاعراض المزمنة : وتكون على شكل امتداد للاعراض الحادة وتستمر اكثر من ثلاثة اسابيع مثل الام العضلات، فقدان الشم والتذوق، ضيق التنفس. اسهال مزمن وغيرها من الاعراض عندما يكون الجهاز المناعي ضعيف تزداد فرصة البكتريا للنفوذ في الأغشية المخاطية و تسبب زيادة الاضرار . بعض الحماية والدعم  يقدمها لقاح المكورات الرئوية لدى الأشخاص الذين يتجاوزن الستين او الاشخاص الأكثر عرضة للإصابة. وفي في حالة حدوث  إلتهاب الرئة نتيجة المكورات الرئوية يصبح إعطاء المضادات الحيوية عبر الدم أمر ضروري حتما. بعض المضاعفات للفيروس مثل قصور الكلى الحاد، تضرر عضلة القلب يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار تحذير هام جدا: الخثرات والصمات الخثرية قد تظهر بأي مسار و اي توقيت للمرض كذلك بين الشباب اللذين لا يعانون من أمراض سابقة يجب مراقبة ارتفاع D-Dimere الارتفاع الشديد قد يدل على حدوث هذه الخثرات وهي السبب المهم لارتفاع نسبة الوفيات. التنبؤ بتطور مسار المرض : عوامل الخطر تزداد لدى كبار السن والذكور وبعض العوامل قد تنبئ بأن المرض قد يتطور وتزداد شدته مثل: -  زيادة واستمرار  عسر تنفس ، استمرار ارتفاع الحرارة - نقص لمفاويات الشديد - ارتفاع  CRP, D-Dimer,LDH,Troponin - الحرارة لا تنخفض حتى عند إعطاء خافضات الحرارة Antipyretica ملاحظة بحالة العزل و تواجد المريض في الرعاية الخاصة يجب حتما مراقبة المريض بعد ٧ ال ١٠ أيام لمراقبة وجود تحسن او استمرار تطور المرض،خاصة بحالة استمرار  الحمى وضيق التنفس في حالة استمرار الأعراض يجب الاخذ بعين الاعتبار وجود أسباب أخرى للمرض مثل الامراض المعدية او الامراض  غير معدية  الاخرى وإجراء الفحوصات اللازمة للكشف عنها .

الجزء الثاني من بروتوكولات التشخيص والعلاج لمرض كورونا حسب معهد روبرت كوخ والجمعيات الطبية الالمانية ... . تشخيص المرض Co_vid19 diagnosis عند التشخيص يجب مراعاة تفريق المرض عن  الأمراض الأخرى مثل الانفلونزا، والفيروسات التنفسية  و الإصابات البكتيرية الاخرى ووضع التشخيص التفريقي للمرض. ويتم التأكد من الإصابة بكو-فيد عن طريق اختبار PCR و اذا كانت النتيجة سلبية رغم  وجود اشتباه  كبير بالمرض يجب إجراء مسحة أخرى وفحصها.. تنبيه هام : الأشخاص الذين يكونون في المراحل المتاخرة من المرض ممن يعانون من التهاب رئة و متلازمة قصور التنفس،  ARDS قد تكون لديهم المسحة ايضا سلبية عند فحص PCR . السبب في ذلك أن   الحمص النووى للفيروس قد يكون موجود في الاجزاء السفلية للجهاز التنفسي و المسحة لم تصل لذلك المكان.   في  هذه الحالة حتى نتجنب حصول المزيد من الأضرار التي قد تحدث عند استخدام منظارالقصبات  يمكن استخدام طريقة تحريض انتاج المفرزات من خلال استنشاق محلول NaCl 3%  . هذا التحريض للمفرزات قد يرافقه تشكل رذاذ  Aerosol formation لذلك يجب أن يتم بحذر شديد وأخذ الاحتياطات اللازمة. عند تعذر الحصول على المفرزات التنفسية لفحص PCR يمكن الحصول على عينات من البراز لفحصها بواسطة PCR  وهذا يساعد في هذه الحالات على تشخيص الفيروس. المسحات السلبية في حالة وجود اشتباه شديد للمرض لا تنفي وجود الفيروس  . بل قد يكون الإنسان مصاب رغم ذلك. الفحص المصلي: الفحوصات المصلية غير مفيدة جدا في التشخيص المبدئي  للمرض ولكن في المراحل المتأخرة للمرض (بعد مضي ٧ إلى عشرة أيام ) تعطي معلومات مفيدة عن تطور المرض . كما أنه و للكشف عن المناعة المكتسبة من خلال إصابة سابقة يعتبر هذا الاختبار  غير موثوق تماما. غالبا الاختبارات تظهر التغيرات التالية عند حصول الإصابة: - نقص لمفاويات - نقص كريات بيضاء، -نقص صفيحات دموية. - ارتفاع في CRP, ،Transaminas, LDH -  نادرا ارتفاع في البروكالسيتونين procalcitonin والذي قد يدل على عدوى جرثومية مصاحبة او ثانوية. - ارتفاع تروبونين Troponin والذي  قد يدل على اعتلال عضلة القلب نتيجة كوفيد و بنسبة اقل قد يشير إلى إحتشاء عضلة القلب وبالتالي ينذر بمرحلة سيئة للمرض         - استمرار او الزيادة المستمرة لD-Dimer تدل على حدوث تخثرات دموية و صمات خثرية من اجل التشخيص التفريقي يجب اجراء مايلي: - عمل عدة مزارع دموية blood cultuers للجراثيم الهوائية واللاهوائية ، - أخذ  مسحات من المفرزات التنفسية وفحصها - فحص البول للكشف عنpneumococcus ( المكورات الرئوية) و Legionella ( الفيلقية) الإجراءات التشخيصية الاخرى: - يجب عمل مزارع دم  Blood culturesبصورة منتظمة الاختبارات البيوكيميائية  اللازمة حسب مسار المرض - يجب المراقبة المستمرة لقيم : CRP, LDH - يجب المراقبة المستمرة وظائف الكبد والكلى - يجب المراقبة المستمرة للشوارد - كذلك يجب مراقبة مستمرة للقيم التى تدل على التخثر ، الالتهابات ، العدوى البكتيربة، و تضرر عضلة القلب وهي procalcitonin, Troponin, D-Dimer، IL-6 التصوير  الشعاعي : - تصوير الصدر يكشف عن التغيرات المرضية لدى ٥٠ إلى ٦٠ % من المرضى - التصوير باستخدام CT يظهر التغيرات الارتشاحية في  ٨٥% من الحالات حيث تظهر الكثافة  ثنائية الجانب bilateral و بشكل اقل احادية الجانب unilateral و غالبا ماتكون محيطية peripheral  مع او بدون وضوح النسيج الخلالي للرئة . د.عروة محمد هاني الملي الاكاديمية الالمانية 

الجزء الاخير : علاج كوفيد ١٩ (covid 19 therapy ) الخطة العلاجية  حسب معهد روبرت كوخ و الجمعيات الطبية الألمانية.   يعتمد العلاج على شدة و مسار المرض . في بداية المرض وعند الأعراض البسيطة يعتمد العلاج على اتخاذ  تدابير داعمة. زيادة شدة الأعراض واستمرارها مثل زيادة حدة ضيق التنفس وزيادة نقص الأكسجة واستمرار ارتفاع الحرارة تدل على تطور في مسار المرض وهذه التطورات يجب أخذها بعين الاعتبار في العلاج.  فالمرضى الذين يعانون من مسار شديد للمرض يجب أن يتم تحويلهم إلى العناية المشددة بأسرع وقت بهدف تقديم  العناية اللازمة و المراقبة المستمرة. - من المهم جدا  متابعة الأعراض  السريرية بشكل مستمر و كل المعايير التشخيصية الاخرى خاصة  بالتخثر و تشكل صمات خثرية ( coagulation   thromboembolism)    (  مثل TVT ، LAE)   حتى يتم تشخيصها مبكرا  وبالتالي تطبيق العلاج المبكر في اسرع وقت  ممكن. علاج الحالات البسيطة والغير معقدة : يتم علاج الأعراض فقط باستخدام مسكنات الالم خافضات حرارة مثل باراسيتامول وفي حالات الإسهال يجب تعويض السوائل المفقودة. علاج الحالات  الشديدة: تم مناقشة استخدام عقارات قديمة مضادة للفيروسات ولكن لم تثبت الدراسات نوعية هذه الأدوية و قدرتها في  مكافحة الفيروس و هي غير مرخصة بألمانيا للاستخدام كعلاج نوعي لكورونا  بل استخدامها قانونيا يتم  في حالات فردية فقط والأعراض الخطيرة و ضمن الموازنة بين النتائج الإيجابية و السلبية التي قد تنتج عنها وفق خبرة الطبيب وقراره العقارات التي اقترحتها بعض الدول للعلاج مثل - مضادات فيروس نقص المناعة lopinavir and ritonavir - مضاد الأنفلونزا المستخدم في اليابان فقط Comostat والذي كان يستخدم لعلاج إلتهاب البنكرياس المزمن و الارتجاع المريئي بعد العمليات - هيدروكسي الكلوروكين والذي يستخدم عادة لعلاج إلتهاب المفاصل الروماتويدي،  إلتهاب المفاصل غير معروف السبب و الذئبة الحمامية والعلاج والوقاية من الملاريا.و قد تم التحذير منه وفق دراسات في شهر أبريل - الريمديسيفير Remdesivir  والذي تصدر  القائمة مع عقار الديكساميتازون  الأن. و تم التصريح باستخدام الريمديسيفير  في أميركا  و اليابان وكوريا الجنوبية والهند.  و تم إقرار اعتماده في أوربا  قبل ان تشطبه المانيا ثانية من بروتوكول العلاج لعدم.ظهور نتائج ايجابية لاستخدامه. هذا العقار قديم تم إنتاجه  لعلاج فيروس الايبولا و فيروس ماربورغ  سابقا ولكنه فشل في علاج فيروس ايبولا. و لكن اقترحت دراسة اميركية اكلينكية استخدامه كمضاد فيروسي بدعوى انه اظهر نتائج إيجابية . العلاج بهذا العقار محصور فقط على الحالات الحرجة مثل حالات العناية المشددة و  حالات  الحاجة للاوكسجين ممن  يعانون من إلتهابات رئوية ولا يقل عمرهم عن ١٢ عام حسب الشركة المنتجة للدواء . بما ان رد فعل الجسم المناعي المفرط على الفيروس تلعب دور خطيرا في تطور المرض و الدور الاساسي تلعبه العاصفة السيتوكينية و  انترلوكين ٦ . لذلك تم اقتراح  استخدام  عقارات تعمل  كأضداد للمستقبل السيتوكيني ومنها : اولا :عقار Tocilizumab المستخدم في  في أمريكا لعلاج حالات إلتهاب المفاصل الروماتويدي،  morbus still, و متلازمة تحرر السيتوكيني. ثانيا :عقار Sarilumab  المستخدم في أوربا لعلاج إلتهاب المفاصل الروماتويدي كل هذه الأدوية كانت موجودة سابقا ولم يتم حتى الان إنتاج عقار خاص ونوعي لعلاج فيروس كورونا.  لذلك استخدام هذه العقارات لم تثبت اي فعالية في العلاج .استخدامها يكون بحالات فردية و شديدة وبقرار من الاطباء حصرا تدابير عامة لرعاية المرضى في المشافي: ينصح معهد روبرت كوخ في اتخاذ الإجراءات التالية في الحالات التي تستدعي وجود المريض في المشفى. -  العلاج بالسوائل من نوع restrective fluid therapy(حيث انه يجب تجنب العلاج بالسوائل التي قد يؤدي إلى حدوث او زيادة في الوذمات  odema والتي تسبب زيادة نقص الاكسجة) - يحب تحسين التغذية بطريقة تدعم العلاج   - يجب القيام  بالمراقبة الدقيقة والمستمرة للمعايير والقيم  الحيوية  (vital parameters ) حتى يتم اكتشاف وتشخيص  اي تطور في مسار المرض  في اسرع وقت ممكن - يجب مراقبة معاملات التخثر بانتظام لمراقبة تشكل الجلطات وفي الحالات اللازمة يجب استخدام مضادات تخثر Anticoagulation  مع مراعاة خطر حدوث اي نزيف. -  الانتباه  لوجود اي مرض اخر مرافق لفيروس Covid19 و مراعاة الأمراض المصاحبة  الأخرى واتخاذ الإجراءات المناسبة في هذه الحالات. - إعطاء الأكسجين حسب الحاجة (عن طريق الأنف ، عن طريق القناع ، وعند الحاجة   استخدام العلاج الاوكسجيي الانفي ذو التدفق العالي او ما يسمى (nasal high flow oxygen Therapy ) وذلك حسب القيم التالية: يجب أن يكون SpO2   أكبر او يسازي 90% في البالغين غير الحوامل و اكبر او يساوي 92-95  بالمئة للنساء الحوامل (الإدارة السريرية لمنظمة الصحة العالمية) تحذير : يجب أخذ احتمال تكوين الرذاذ aerosal formations مع تدفق الأكسجين العالي  بعين الاعتبار - المراقبة بشكل منتظم لمعاملات الالتهاب (CRP ، IL-6) ، وظائف الكلى ، قيم الكبد ، تجلط الدم (بما في ذلك D-Dimer) -  اجراء التصوير الشعاعي  وذلك بحسب المسار السريري للمرض - يجب الانتباه لوجود اي حالة إلتهاب مصاحبة للمرض وحالات  التهابات الثانوية   secondary infectious/  superinfecfionsالناتجة عن عوامل ممرضة اخرى بعين الاعتبار - اجراء اختبارات زراعة الدم  blood culters-sets  سواء للميكروبات الهوائية او اللاهوائية -اختبار المفرزات التنفسية مثل اللعاب والمسحات عميقة من الحلق ، غسول الحلق في كل مرة حسب  المسار السريري (E + R ، Covid 19 ) كل 2 إلى 4 أيام عند علاج المرضى الذين يعانون اعراض شديدة او خطيرة للمرض يجب مايلي: - يجب  الإعطاء المبكر للاوكسجين وعند الإمكان  بوضع الاضطجاع البطني بحالة الاستيقاظ awake proning كما انه عند الحاجة يتم إتخاذ اجراءات: .....العلاج  بالأوكسجين عالي التدفق ......تنفس اصطناعي غازي invasive .....تنفس اصطناعي غير غازي no invasive - يجب مراقبة حدوث اي مضاعفات محتملة  وعلاجها مبكرًا وباسرع وقت ، خاصة  تشكل الخثرات او  الانصمام الخثاري - تجنب حدوث اي عدوى  ثانوية - علاج الإنتان وفقًا للإرشادات الألمانية S3-leitline تنبيه هام قبل البدء باستخدام القعارات المضاد للفيروسات  غير الموصى بها او غير مسموح بها بألمانيا  ، يجب دراسة الحالة تماما و تتم الموازنة بين احتمال الفائدة و احتمال الخطر الذي قد ينتج عن استخدام العقار لكل حالة بشكل فردي ومن قبل طبيب ذو خبرة علمية وعلى مسؤوليته بعد استنفاذ الوسائل الاخرى للعلاج.  حسب وزارة الصحة الاتحادية الألمانية  فإن الأدوية التي تمت مناقشتها حتى الآن للاستخدام في المشافي الالمانية في حالات كوفيد (مثل camostat ، hydroxychloroquine ، favipiravir ، Lopinavir / Ritonavir ، Remdesivir) هي  فقط متاحة للاستخدام في الدراسات أو للاستخدام  في حالات فردية وفقا لقانون استخدام المواد غير المصرح بها وفقا للقوانين الالمانية يمكن للطبيب  استخدام الادوية غير المرخصة بألمانية لعلاج مرض كوفيد  او التي تكون مرخصة في خارج المانيا لعلاج كوفيد   بحالات فردية فقط و بعد قرار شخصي من الاطباء وبموافقة المريض المعني وذلك  بعد استنفاد جميع خيارات العلاج الأخرى  واستناد الطبيب المعالج على المعرفة العلمية و ابحاث علمية ويتوقع بذلك  فائدة للمريض باستخدام الدواء وينصب التركيز على شفاء المريض كحالة فردية وليس على استخدام الدواء بشكل ممنهج توصيات للطبيب المعالج بحالة استخدام الادوية الغير معتمدة بالمانيا او الادوية المعتمدة للاستخدام في علاج امراض أخرى غير كوفيد - يجب على الطبيب مراجعة دورية للبدائل  المتوفرة  والتاكد بأنه استنفذ كل طرق العلاج الاخرى التي قد تكون فعالة في معالجة المرض - على الطبيب ان يقدم  شرح دقيق للآثار الجانبية المعروفة أو المشتبه بها للمريض أو من ينوب عنه - الحصول على موافقة المريض أو وكيله القانوني (موافقة مسبقة) - متابعة المريض بشكل منتظم  على فترات قصيرة لمراقبة المخاطر والآثار السلبية للدواء - تقييم دقيق ومستمر للمخاطر والايجابيات للعقار  ، خاصة عند ظهور أعراض غير مرغوب فيها. - توثيق مفصل لكل شئ في ملف المريض بما في ذلك الدواء ومكوناته الفعالة ، خطة العلاج ، الجرعة ، حدوث آثار غير مرغوب فيها والمسار السريري للعلاج ). -  لا يوصى باستخدام  الأدوية الموجودة  إلا  حسب تقدير ومسؤولية الطبيب المعالج.   - يمنع المبادرة باستخدام  العلاجات المركبة تحذير. - في الحالات غير المعقدة يوصى بعلاج الأعراض  فقط -في  الحالات التي تستدعي  وجود المرضى في المشافي  يمكن النظر في علاج المرض باستخدام الأدوية التجريبية. العقارات المضادة للفيروسات ا المتاحة حاليًا: Camostat ، favipiravir ، hydroxychloroquine ، lopinavir / ritonavir ، remdesivir معلومات عن الجرعات  ،الآثار الجانبية وكذلك الدراسات عن العقارات في موجودة في  ال Pdf عقار هيدروكسي الكلوروكين : لا ينصح باستخدام الهيدروكسي كلوروكين بسبب آثاره  الجانبية  سواء عند استخدامه  في  العلاج أو الوقاية من عدوى كوفيد ١٩ كما أن  وكالة الأدوية الأوروبية (EMA) و المعهد الاتحادي للأدوية والأجهزة الطبية (BfArM)  قامت بتحديث تعليمات السلامة الخاصة بهيدروكسي كلوروكوين بما يوافق ذلك. عقار ريمديسيفير : بعد إدخاله في البروتوكولات الالمانية لفترة بسيطة تم شطبه مرة أخرى لعدم وجود اثار ايجابية لهذا العقار -   استخدام هذه العقار يكون في حالات فردية فقط  للمرضى الذين يعانون من أمراض خطيرة و ذلك يعود إلى قرار  شخصي للاطباء. - لا توجد أي معلومات عن استخدام Remdesivir في الأطفال دون سن 12 سنة   لعلاج كوفيد ١٩ وذلك حسب تقدير    BfArM  فى الوقت الحاضر. بالنسبة للجرعة عند الأطفال دون سن ١٢ توجد جرعات للعقار في حالة استخدامه في  مرض ايبولا في في موقع DGPI الألماني  بالإضافة إلى الجمعية المهنية الأمريكية PIDS - معايير استخدام Remdesivir في تجارب العلاج الفردية يستخدم عقار الريمديسيفير  في حالة توفر الشروط الثلاثة التالية : - يجب التأكد من إصابة المريض  بكوفيد ١٩ عن طريق التشخيص المختبري - يجب أن يتم العلاج في المستشفيات - يستخدم بالحالات الشديدة  للمرض  والمحددة  حسب ( EEA ل FDA): إما  بحالة تشبع الأكسجين المحيطي

العالمية للطب والابحاث



تعليقات
* لن يتم نشر هذا البريد الإلكتروني على الموقع.