تحديث بروتوكولات تشخيص وعلاج فيروس كورونا COVID-19 وفق معهد روبرت كوخ والجمعيات الطبية والمشافي الالمانية.للدكتور عروة محمد هاني الملي/المانيا

بروتوكولات تشخيص وعلاج كورونا كوفيد 19  اعتمادا على معهد روبرت كوخ والجمعيات الطببة الالمانية وعدد من اهم مشافي المانيا وكانت اول بروتوكول الماني متكامل ومترجم. وسننشرها مع تحديثاتها على مراحل ان شاء الله نطلب فقط الدعاء .

 بروتوكولات تشخيص وعلاج كورونا المستجد covid19 المتبع في المانيا حسب معهد روبرت كوخ والجمعيات الطبية الألمانية. د. عروة محمد هاني الملي الاكاديمية الالمانية العالمية للطب والابحاث

 الجزء الاول : مقدمة عن المرض و أعراضه و درجاته مدة حضانة المرض ١٤ يوم وسطيا ٥ إلى ٦ أيام. الأعراض العامة غير نوعية وتشبه أعراض باقي الفيروسات التنفسية الأخرى و قد لا تترافق حتى مع ارتفاع في الحرارة . -  نسبة ٨٠% من المصابين تظهر عليهم أعراض بسيطة او متوسطة ومسار المرض يشبه الإصابة بالزكام او الانفلونزا خصوصا لدى الأطفال والشباب. - نسبة ١٤ إلى٢٠% فقط تسوء لديهم الأعراض و تظهر لديهم أعراض ضيق التنفس مع/ او نقص اكسجة عادة بعد ٧ إلى ١٠ أيام من بداية الأعراض. الأمراض الفيروسية بشكل عام  كثيرا ما ترافقها نوع من نقص الاكسجة الصامت (حيث انه لا تظهر أعراض ضيق التنفس رغم أن عملية الاكسجة تكون اقل من المستوى  الطبيعي). - نسبة  ٥% من الحالات تحتاج إلى عناية مشددة  وتحتاج  علاجات تنفسية غازية بسبب قصور التنفس - نسبة الوفيات حوالى ٢/١ %  ولم تتعدى  ١% في أسوء الحالات   في المانيا متوسط عمر المتوفين بالمرض هو ٨٥ سنة. طبعا امراض الدورة الدموية والرئة الخطيرة و كذلك امراض السكر والضغط و البدانة والتدخين تلعب دور في زيادة الخطر عند التعرض للإصابة. معايير حاجة المريض للعناية المشددة : استقبال المرضى بالعناية المشددة يكون محصور فقط على المرضى الذين يعانون من ضيق التنفس الحاد مع ارتفاع توتر التنفس لأكثر من 30/دقيقة  وما يرافقه من   نقص اكسجة. التصوير الشعاعي يظهر وجود الارتشاحات الالتهابية بالرئة. و عادة ما يتم في العناية المركزة النظر في الأمراض الاساسية التي يعاني منها المريض بالإضافة لمعالجة مشاكل التنفس  الناتجة عن فيروس كوفيد بحالة الصدمة الانتانية و قصور وظائف الاعضاء المتعدد يحب التفكير مباشرة بحدوث عدوى بكتيرية مصاحبة للإصابة الفيروسية وأخذ ذلك بعين الاعتبار في المعالجة. - يجب التفريق بين  الإصابة بفيروس كوفيد و الاصابات التنفسية الاخرى حتى تلك  النادرة . التشخيص التفريقي يجب أن يشمل  ألامراض  المعدية  مثل الكيسة الرئوية pneumocystis jirovecij,   و الأمراض غير معدية الأخرى التى تصيب الجهاز التفسي - بحالات الإسهالات المراافقة لمشاكل التنفس يجب تزويد الجسم بالسوائل  والشوارد بطريقة يتم فيها  مراعاة وجود وذمة بالرئة بحيث لا تزيد من سوء الحالة و سوف يتم مناقشة ذلك في خطة العلاج كيف تعرف درجة الإصابة بالمرض: -  الإصابة البسيطة:  لايرافقها إلتهاب رئة   - إصابة متوسطة:  يرافقها إلتهاب رئة بسيط -  الإصابة الشديدة : يرافقها إلتهاب رئة مع حرارة ، ارتشاحات رئوية التهابية بكلا الرئتين و يترافق ذلك مع: تكرارالتنفس أكثر من ٣٠ بالدقيقة و عوز اكسجين  او                                       او SpO2  اقل من  ٩٠ % في   ظروف هواء الغرفة - الاصابة الخطيرة : تترافق مع قصور تنفس حاد (ARDS) ,فرط في الالتهاب ، أعراض إنتان Sepsis,  او صدمة انتانية septic shock  مع قصور في وظائف عدة أعضاء. يبدأ المرض غالبا بالأعراض التالية: حمى، سعال،ضيق تنفس، وجع حلق، تعب ،فقدان الشم أيضا بدون إلتهاب الانف الأعراض الأخرى الممكنة: الام الرأس ، إلتهاب انف واذن وسطى، غثيان تقيؤ ،وجع بطن و اسهال، إلتهاب ملتحمة، طفح جلدي بعدة اشكال ، تضخم عقد لمفاوية، اعراض عصبية ونفسية،  دوخة، قلة تركيز، تساقط شعر كثيف، شم روائح غير موجودة او على غير حقيقتها، سكري من نوع خاص، اعراض مشابهه للتصلب اللويحي وبعض الدراسات القليلة  اشارت الى اجهاضات نتيجة اصابة المشيمة. الأعراض الحادة للمرض: يكون الخطر عند الاصابة بفيروس كوفيد ناتج عن -قصور الرئة الحاد (ARDS  ) - العدوى البكتيرية الثانوية - الصدمة الانتانية. الاعراض المزمنة : وتكون على شكل امتداد للاعراض الحادة وتستمر اكثر من ثلاثة اسابيع مثل الام العضلات، فقدان الشم والتذوق، ضيق التنفس. اسهال مزمن وغيرها من الاعراض عندما يكون الجهاز المناعي ضعيف تزداد فرصة البكتريا للنفوذ في الأغشية المخاطية و تسبب زيادة الاضرار . بعض الحماية والدعم  يقدمها لقاح المكورات الرئوية لدى الأشخاص الذين يتجاوزن الستين او الاشخاص الأكثر عرضة للإصابة. وفي في حالة حدوث  إلتهاب الرئة نتيجة المكورات الرئوية يصبح إعطاء المضادات الحيوية عبر الدم أمر ضروري حتما. بعض المضاعفات للفيروس مثل قصور الكلى الحاد، تضرر عضلة القلب يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار تحذير هام جدا: الخثرات والصمات الخثرية قد تظهر بأي مسار و اي توقيت للمرض كذلك بين الشباب اللذين لا يعانون من أمراض سابقة يجب مراقبة ارتفاع D-Dimere الارتفاع الشديد قد يدل على حدوث هذه الخثرات وهي السبب المهم لارتفاع نسبة الوفيات. التنبؤ بتطور مسار المرض : عوامل الخطر تزداد لدى كبار السن والذكور وبعض العوامل قد تنبئ بأن المرض قد يتطور وتزداد شدته مثل: -  زيادة واستمرار  عسر تنفس ، استمرار ارتفاع الحرارة - نقص لمفاويات الشديد - ارتفاع  CRP, D-Dimer,LDH,Troponin - الحرارة لا تنخفض حتى عند إعطاء خافضات الحرارة Antipyretica ملاحظة بحالة العزل و تواجد المريض في الرعاية الخاصة يجب حتما مراقبة المريض بعد ٧ ال ١٠ أيام لمراقبة وجود تحسن او استمرار تطور المرض،خاصة بحالة استمرار  الحمى وضيق التنفس في حالة استمرار الأعراض يجب الاخذ بعين الاعتبار وجود أسباب أخرى للمرض مثل الامراض المعدية او الامراض  غير معدية  الاخرى وإجراء الفحوصات اللازمة للكشف عنها .

الجزء الثاني من بروتوكولات التشخيص والعلاج لمرض كورونا حسب معهد روبرت كوخ والجمعيات الطبية الالمانية ... . تشخيص المرض Co_vid19 diagnosis عند التشخيص يجب مراعاة تفريق المرض عن  الأمراض الأخرى مثل الانفلونزا، والفيروسات التنفسية  و الإصابات البكتيرية الاخرى ووضع التشخيص التفريقي للمرض. ويتم التأكد من الإصابة بكو-فيد عن طريق اختبار PCR و اذا كانت النتيجة سلبية رغم  وجود اشتباه  كبير بالمرض يجب إجراء مسحة أخرى وفحصها.. تنبيه هام : الأشخاص الذين يكونون في المراحل المتاخرة من المرض ممن يعانون من التهاب رئة و متلازمة قصور التنفس،  ARDS قد تكون لديهم المسحة ايضا سلبية عند فحص PCR . السبب في ذلك أن   الحمص النووى للفيروس قد يكون موجود في الاجزاء السفلية للجهاز التنفسي و المسحة لم تصل لذلك المكان.   في  هذه الحالة حتى نتجنب حصول المزيد من الأضرار التي قد تحدث عند استخدام منظارالقصبات  يمكن استخدام طريقة تحريض انتاج المفرزات من خلال استنشاق محلول NaCl 3%  . هذا التحريض للمفرزات قد يرافقه تشكل رذاذ  Aerosol formation لذلك يجب أن يتم بحذر شديد وأخذ الاحتياطات اللازمة. عند تعذر الحصول على المفرزات التنفسية لفحص PCR يمكن الحصول على عينات من البراز لفحصها بواسطة PCR  وهذا يساعد في هذه الحالات على تشخيص الفيروس. المسحات السلبية في حالة وجود اشتباه شديد للمرض لا تنفي وجود الفيروس  . بل قد يكون الإنسان مصاب رغم ذلك. الفحص المصلي: الفحوصات المصلية غير مفيدة جدا في التشخيص المبدئي  للمرض ولكن في المراحل المتأخرة للمرض (بعد مضي ٧ إلى عشرة أيام ) تعطي معلومات مفيدة عن تطور المرض . كما أنه و للكشف عن المناعة المكتسبة من خلال إصابة سابقة يعتبر هذا الاختبار  غير موثوق تماما. غالبا الاختبارات تظهر التغيرات التالية عند حصول الإصابة: - نقص لمفاويات - نقص كريات بيضاء، -نقص صفيحات دموية. - ارتفاع في CRP, ،Transaminas, LDH -  نادرا ارتفاع في البروكالسيتونين procalcitonin والذي قد يدل على عدوى جرثومية مصاحبة او ثانوية. - ارتفاع تروبونين Troponin والذي  قد يدل على اعتلال عضلة القلب نتيجة كوفيد و بنسبة اقل قد يشير إلى إحتشاء عضلة القلب وبالتالي ينذر بمرحلة سيئة للمرض         - استمرار او الزيادة المستمرة لD-Dimer تدل على حدوث تخثرات دموية و صمات خثرية من اجل التشخيص التفريقي يجب اجراء مايلي: - عمل عدة مزارع دموية blood cultuers للجراثيم الهوائية واللاهوائية ، - أخذ  مسحات من المفرزات التنفسية وفحصها - فحص البول للكشف عنpneumococcus ( المكورات الرئوية) و Legionella ( الفيلقية) الإجراءات التشخيصية الاخرى: - يجب عمل مزارع دم  Blood culturesبصورة منتظمة الاختبارات البيوكيميائية  اللازمة حسب مسار المرض - يجب المراقبة المستمرة لقيم : CRP, LDH - يجب المراقبة المستمرة وظائف الكبد والكلى - يجب المراقبة المستمرة للشوارد - كذلك يجب مراقبة مستمرة للقيم التى تدل على التخثر ، الالتهابات ، العدوى البكتيربة، و تضرر عضلة القلب وهي procalcitonin, Troponin, D-Dimer، IL-6 التصوير  الشعاعي : - تصوير الصدر يكشف عن التغيرات المرضية لدى ٥٠ إلى ٦٠ % من المرضى - التصوير باستخدام CT يظهر التغيرات الارتشاحية في  ٨٥% من الحالات حيث تظهر الكثافة  ثنائية الجانب bilateral و بشكل اقل احادية الجانب unilateral و غالبا ماتكون محيطية peripheral  مع او بدون وضوح النسيج الخلالي للرئة . د.عروة محمد هاني الملي الاكاديمية الالمانية العالمية للطب والابحاث