علاج كوفيد ١٩ (covid 19 therapy )

 يعتمد العلاج على شدة و مسار المرض .

 في بداية المرض وعند الأعراض البسيطة يعتمد العلاج على اتخاذ  تدابير داعمة.

 زيادة شدة الأعراض واستمرارها مثل زيادة حدة ضيق التنفس وزيادة نقص الأكسجة واستمرار ارتفاع الحرارة تدل على تطور في مسار المرض وهذه التطورات يجب أخذها بعين الاعتبار في العلاج.

  فالمرضى الذين يعانون من مسار شديد للمرض يجب أن يتم تحويلهم إلى العناية المشددة بأسرع وقت بهدف تقديم  العناية اللازمة و المراقبة المستمرة.

- من المهم جدا  متابعة الأعراض  السريرية بشكل مستمر و كل المعايير التشخيصية الاخرى خاصة  بالتخثر و تشكل صمات خثرية ( coagulation   thromboembolism)    (  مثل TVT ، LAE)   حتى يتم تشخيصها مبكرا  وبالتالي تطبيق العلاج المبكر في اسرع وقت  ممكن.

علاج الحالات البسيطة والغير معقدة :

يتم علاج الأعراض فقط باستخدام مسكنات الالم خافضات حرارة مثل باراسيتامول وفي حالات الإسهال يجب تعويض السوائل المفقودة.

علاج الحالات  الشديدة:

تم مناقشة استخدام عقارات قديمة مضادة للفيروسات ولكن لم تثبت الدراسات نوعية هذه الأدوية و قدرتها في  مكافحة الفيروس و هي غير مرخصة بألمانيا للاستخدام كعلاج نوعي لكورونا  بل استخدامها قانونيا يتم  في حالات فردية فقط والأعراض الخطيرة و ضمن الموازنة بين النتائج الإيجابية و السلبية التي قد تنتج عنها وفق خبرة الطبيب وقراره 

العقارات التي اقترحتها بعض الدول للعلاج مثل

- مضادات فيروس نقص المناعة lopinavir and ritonavir

- مضاد الأنفلونزا المستخدم في اليابان فقط Comostat والذي كان يستخدم لعلاج إلتهاب البنكرياس المزمن و الارتجاع المريئي بعد العمليات

- هيدروكسي الكلوروكين والذي يستخدم عادة لعلاج إلتهاب المفاصل الروماتويدي،  إلتهاب المفاصل غير معروف السبب و الذئبة الحمامية والعلاج والوقاية من الملاريا.و قد تم التحذير منه وفق دراسات في شهر أبريل 

- الريمديسيفير Remdesivir  والذي تصدر  القائمة مع عقار الديكساميتازون  الأن.

 و تم التصريح باستخدام الريمديسيفير  في أميركا  و اليابان وكوريا الجنوبية والهند.  و سيتم إقرار اعتماده في أوربا قريبا وفق البيانات التي تم  نشرها  بتاريخ ٢٥ حزيران يونيو في المانيا  بعد ظهور  جوانب ايجابية  لاستخدامه.

 هذا العقار قديم تم إنتاجه  لعلاج فيروس الايبولا و فيروس ماربورغ  سابقا ولكنه فشل في علاج فيروس ايبولا. و لكن الدراسات اللاحقة أثبتت قدرته كمضاد لفيروسات RNA وحيد السلسة  مثل الفيروسات التاجية و أظهر نتائج إيجابية في حالات كوفيد وفق دراسة أميركية.

و العلاج محصور فقط على الحالات الحرجة مثل حالات العناية المشددة و  حالات  الحاجة للاوكسجين ممن  يعانون من إلتهابات رئوية ولا يقل عمرهم عن ١٢ عام حسب الشركة المنتجة للدواء .

 ولكن نتيجة أسعاره المرتفعة في أوربا وأمريكا حوالي ٦٠٠٠ دولار فقد قامت شركات هندية بتوفيره بأسعار رخيصة حوالي ٦٠ دولار كما ستقوم شركة أمريكية بإنتاجه بمصر بأسعار رخيصة حوالى ١٢٥ دولار.

بما ان رد فعل الجسم المناعي المفرط على الفيروس تلعب دور خطيرا في تطور المرض و الدور الاساسي تلعبه العاصفة السيتوكينية و  انترلوكين ٦ . 

 لذلك يمكن استخدام  عقارات تعمل  كأضداد للمستقبل السيتوكيني ومنها :

اولا :عقار Tocilizumab المستخدم في  في أمريكا لعلاج حالات إلتهاب المفاصل الروماتويدي،  morbus still, و متلازمة تحرر السيتوكيني.

ثانيا :عقار Sarilumab  المستخدم في أوربا لعلاج إلتهاب المفاصل الروماتويدي 

 كل هذه الأدوية كانت موجودة سابقا ولم يتم حتى الان إنتاج عقار خاص ونوعي لعلاج فيروس كورونا.  لذلك استخدام هذه العقارات يتم بحالات فردية و شديدة وبقرار من الاطباء حصرا

تدابير عامة لرعاية المرضى في المشافي:

ينصح معهد روبرت كوخ في اتخاذ الإجراءات التالية في الحالات التي تستدعي وجود المريض في المشفى.

 -  العلاج بالسوائل من نوع restrective fluid therapy(حيث انه يجب تجنب العلاج بالسوائل التي قد يؤدي إلى حدوث او زيادة في الوذمات  odema والتي تسبب زيادة نقص الاكسجة)

- يحب تحسين التغذية بطريقة تدعم العلاج   

 - يجب القيام  بالمراقبة الدقيقة والمستمرة للمعايير والقيم  الحيوية  (vital parameters ) حتى يتم اكتشاف وتشخيص  اي تطور في مسار المرض  في اسرع وقت ممكن 

 - يجب مراقبة معاملات التخثر بانتظام لمراقبة تشكل الجلطات وفي الحالات اللازمة يجب استخدام مضادات تخثر Anticoagulation  مع مراعاة خطر حدوث اي نزيف.

-  الانتباه  لوجود اي مرض اخر مرافق لفيروس Covid19 و مراعاة الأمراض المصاحبة  الأخرى واتخاذ الإجراءات المناسبة في هذه الحالات.

 - إعطاء الأكسجين حسب الحاجة (عن طريق الأنف ، عن طريق القناع ، وعند الحاجة   استخدام العلاج الاوكسجيي الانفي ذو التدفق العالي او ما يسمى (nasal high flow oxygen Therapy ) وذلك حسب القيم التالية:

يجب أن يكون SpO2   أكبر او يسازي 90% في البالغين غير الحوامل و اكبر او يساوي 92-95  بالمئة للنساء الحوامل (الإدارة السريرية لمنظمة الصحة العالمية)

تحذير : يجب أخذ احتمال تكوين الرذاذ aerosal formations مع تدفق الأكسجين العالي  بعين الاعتبار

 - المراقبة بشكل منتظم لمعاملات الالتهاب (CRP ، IL-6) ، وظائف الكلى ، قيم الكبد ، تجلط الدم (بما في ذلك 

D-Dimer)

 -  اجراء التصوير الشعاعي  وذلك بحسب المسار السريري للمرض

- يجب الانتباه لوجود اي حالة إلتهاب مصاحبة للمرض وحالات  التهابات الثانوية   secondary infectious/  superinfecfionsالناتجة عن عوامل ممرضة اخرى بعين الاعتبار

 - اجراء اختبارات زراعة الدم  blood culters-sets  سواء للميكروبات الهوائية او اللاهوائية 

 -اختبار المفرزات التنفسية مثل اللعاب والمسحات عميقة من الحلق ، غسول الحلق في كل مرة حسب  المسار السريري (E + R ، Covid 19 ) كل 2 إلى 4 أيام

عند علاج المرضى الذين يعانون اعراض شديدة او خطيرة للمرض يجب مايلي:

 - يجب  الإعطاء المبكر للاوكسجين وعند الإمكان  بوضع الاضطجاع البطني بحالة الاستيقاظ awake proning كما انه عند الحاجة يتم إتخاذ اجراءات:

 .....العلاج  بالأوكسجين عالي التدفق

......تنفس اصطناعي غازي invasive 

.....تنفس اصطناعي غير غازي no invasive

 - يجب مراقبة حدوث اي مضاعفات محتملة  وعلاجها مبكرًا وباسرع وقت ، خاصة  تشكل الخثرات او  الانصمام الخثاري 

- تجنب حدوث اي عدوى  ثانوية 

 - علاج الإنتان وفقًا للإرشادات الألمانية S3-leitline

 تنبيه هام 

قبل البدء باستخدام القعارات المضاد للفيروسات  غير الموصى بها او غير مسموح بها بألمانيا  ، يجب دراسة الحالة تماما و تتم الموازنة بين احتمال الفائدة و احتمال الخطر الذي قد ينتج عن استخدام العقار لكل حالة بشكل فردي ومن قبل طبيب ذو خبرة علمية .

  حسب وزارة الصحة الاتحادية الألمانية  فإن الأدوية التي تمت مناقشتها حتى الآن للاستخدام في المشافي الالمانية في حالات كوفيد

(مثل camostat ، hydroxychloroquine ، favipiravir ،

 Lopinavir / Ritonavir ، Remdesivir) هي  فقط متاحة للاستخدام في الدراسات أو للاستخدام  في حالات فردية وفقا لقانون استخدام المواد غير المصرح بها

وفقا للقوانين الالمانية يمكن للطبيب  استخدام الادوية غير المرخصة بألمانية لعلاج مرض كوفيد  او التي تكون مرخصة في خارج المانيا لعلاج كوفيد   بحالات فردية فقط و بعد قرار شخصي من الاطباء وبموافقة المريض المعني وذلك  بعد استنفاد جميع خيارات العلاج الأخرى  واستناد الطبيب المعالج على المعرفة العلمية و ابحاث علمية ويتوقع بذلك  فائدة للمريض باستخدام الدواء وينصب التركيز على شفاء المريض كحالة فردية وليس على استخدام الدواء بشكل ممنهج 

توصيات للطبيب المعالج بحالة استخدام الادوية الغير معتمدة بالمانيا او الادوية المعتمدة للاستخدام في علاج امراض أخرى غير كوفيد 

 - يجب على الطبيب مراجعة دورية للبدائل  المتوفرة  والتاكد بأنه استنفذ كل طرق العلاج الاخرى التي قد تكون فعالة في معالجة المرض 

 - على الطبيب ان يقدم  شرح دقيق للآثار الجانبية المعروفة أو المشتبه بها

 للمريض أو من ينوب عنه 

 - الحصول على موافقة المريض أو وكيله القانوني

 (موافقة مسبقة)

 - متابعة المريض بشكل منتظم  على فترات قصيرة لمراقبة 

 المخاطر والآثار السلبية للدواء

 - تقييم دقيق ومستمر للمخاطر والايجابيات للعقار  ، خاصة عند ظهور أعراض غير مرغوب فيها.

 - توثيق مفصل لكل شئ في ملف المريض بما في ذلك الدواء ومكوناته الفعالة ، خطة العلاج ، الجرعة ،

 حدوث آثار غير مرغوب فيها والمسار السريري للعلاج ).

-  لا يوصى باستخدام  الأدوية الموجودة  إلا  حسب تقدير ومسؤولية الطبيب المعالج.  

- يمنع المبادرة باستخدام  العلاجات المركبة 

تحذير.

- في الحالات غير المعقدة يوصى بعلاج الأعراض 

  فقط 

 -في  الحالات التي تستدعي  وجود المرضى في المشافي  يمكن النظر في علاج المرض باستخدام الأدوية التجريبية.

العقارات المضادة للفيروسات ا المتاحة حاليًا:

 Camostat ، favipiravir ، hydroxychloroquine ، lopinavir / ritonavir ، remdesivir

 معلومات عن الجرعات  ،الآثار الجانبية وكذلك الدراسات عن العقارات في موجودة في  ال Pdf 

عقار هيدروكسي الكلوروكين :

لا ينصح باستخدام الهيدروكسي كلوروكين بسبب آثاره  الجانبية  سواء عند استخدامه  في  العلاج أو الوقاية من عدوى كوفيد ١٩

كما أن  وكالة الأدوية الأوروبية (EMA) و المعهد الاتحادي للأدوية والأجهزة الطبية (BfArM)  قامت بتحديث تعليمات السلامة الخاصة بهيدروكسي كلوروكوين بما يوافق ذلك.

عقار ريمديسيفير :

 وحسب التقارير الاميركية  (لدراسة غير منشورة)

-  يمكن استخدام هذه العقار في حالات فردية  للمرضى الذين يعانون من أمراض خطيرة و ذلك يعود إلى قرار  شخصي للاطباء.

- لا توجد أي معلومات عن استخدام Remdesivir في الأطفال دون سن 12 سنة   لعلاج كوفيد ١٩ وذلك حسب تقدير    BfArM  فى الوقت الحاضر.

بالنسبة للجرعة عند الأطفال دون سن ١٢ توجد جرعات للعقار في حالة استخدامه في  مرض ايبولا في في موقع DGPI الألماني  بالإضافة إلى الجمعية المهنية الأمريكية PIDS

 - معايير استخدام Remdesivir في تجارب العلاج الفردية 

يستخدم عقار الريمديسيفير  في حالة توفر الشروط الثلاثة التالية :

 - يجب التأكد من إصابة المريض  بكوفيد ١٩ عن طريق التشخيص المختبري

 - يجب أن يتم العلاج في المستشفيات

 - يستخدم بالحالات الشديدة  للمرض  والمحددة  حسب ( EEA ل FDA):

إما  بحالة تشبع الأكسجين المحيطي </ = 94٪ (تحت هواء الغرفة

او بحالة الحاجة إلى إعطاء الأكسجين أو التنفس الاصطناعي غير الغازي / الغازي، بما في ذلك ECMO

في حال توفر المعايير الثلاثة المذكورة أعلاه ،  يبدأ العلاج في أقرب وقت ممكن

 يجب الانتباه الى معايير موانع استخدام Remdesivir وهي :

معيار رقم ١    eGFR <30 ml/min 

   معيار رقم٢    ALT ≥  5xULN 

تحذيرات واحتياطات عند استخدام Remdesivir:

- المراقبة اليومية لمؤشرات ومعايير وظائف الكلى والكبد

- ايقاف العلاج ب remdesivir :

في حال ارتفاع المعيار رقم 2

 عند الحاجة من الممكن إعادة اعطاء  عقاراremdesivir عندما يكون 

  إما  ALT <5 × ULN

 أو عند ارتفاع ALT بالاشتراك مع علامات التهاب الكبد أو زيادة متزامنة في البيليروبين ، AP أو INR

عند استخدام Remdesivir ، يجب أن يتم التوقيع  من قبل الطبيب المعالج

 تحت الرابط التالي هناك تآزرات دوائية إضافية بين مختلف العلاجات التجريبية المتاحة:

 https://www.covid19-druginteractions.org/

 العلاج بالمضادات الحيوية:

-  في المرضى المشتبه إصابتهم بعدوى بكتيرية مرافقة او بإنتان  يجب البدء في العلاج بالمضادات الحيوية  على الفور ووفقًا للمبادئ التوجيهية لذلك.

- في حالة  الإنتان يجب التدخل العلاجي خلال ساعة 

-  في حالة عدم اكتشاف وجود اي مسبب مرض  وكانت قيمة   البروكالسيتوننين procalsitonin   في حدودها الطبيعية يجب عندها إيقاف إعطاء المضاد الحيوي خلال ٢٤ ساعة 

-  لا ينصح بإعطاء المضادات الحيوية  بهدف الوقاية فقط دون دليل على العدوى البكتيرية 

طرق علاجية أخرى:

 العلاج بالبلازما reconvalescent plasma

 طريقة العلاج الممكنة الأخرى هي استخدام البلازما من الأشخاص الذين قد اصيبوا بالمرض و تم شفاؤهم وتحوي أجسامهم اضداد للفيروس

- استخدمت هذه الطريقة في العديد من الامراض الفيروسية الأخرى مثل سارس SARS، ميرس MERS  

  ، فيروس الإيبولا Ebolavirus)  النتائج كانت مختلفة ،  والآراء حول فعالية هذه الطريقة كانت متضاربة

-  تم البدء باستخدام هذه الطريقة ولكن الأدلة على فعاليتها النوعية ليست كافية بعد وتحت الدراسة.

-  يمكن استخدام العلاج بالبلازما في حالات فردية فقط عند  المرضى المصابين و بحالة خطيره حسب قرار الطبيب المعالج واعتمادا على خبرته العلمية.

 العلاج بالكورتيكوستيرويد  corticosteroids therapy

 لا ينصح بإعطاء  الكورتيكوستيرويد  بشكل روتيني بدون  وجود دليل واضح على فعاليته في تحسين حالة المصاب . حسب  المعرفة السابقة في علاج فيروسات كورونا السابقة سارس  و ميرس كان  لاستخدام  الكورتيكوستيرويدات تأثير سلبي 

 اظهرت دراسة من جمهورية الصين الشعبية على البالغين  المصابين بكوفيد ١٩ ممن لديهم متلازمة تنفسية الحادة   فائدة سريرية للمرضى الذين يتلقون العلاج بالستيرويد. 

 وفي مراجعة منهجية لاستخدام الكورتيكوستيرويدات في حالات العدوى بالسارس وميرس و كوفيد ١٩ 

   لم يقلل العلاج بالكورتيكوستيرويد  مدة الإقامة في المستشفى او العناية المركزة أو الحاجة إلى التنفس الاصطناعي  كما لم يحسن من فرص الاستمرار بالحياة بل و تأخرت فترة  التخلص من الفيروس .  

لذلك اعطاؤه فقط لفترة قصيرة المدى في المرضى الذين يعانون من صدمة انتانية مقاومة العلاج(www.dgiin.de).

الديكساميتازون 

في تحديث و في بيان صحفي نشر في 16 يونيو 2020 عن دراسة حول الديكساميتازون  . أظهرت الدراسة وجود مؤشرات ايجابية و فائدة محتملة لعقار  الديكساميتازون في المرضى المصابين بحالات خطيرة. وتم اقتراحه كعلاج محتمل  .  ومع ذلك يحتاج اعتماده كعلاج مزيد من الفحص للبيانات والنتائج .

حاصرات مستقبلات إنترلوكين -6 (IL-6):

 بعض المرضى بكوفيد قد يتطور   حالة تشبه داء البلعمة الثانوي ذو المنشأ الفيروسي. Hemophagocytic lymphohistosytosis (sHLH, cytokin strom) 

( وهو مرض يحدث فيه تكاثر الخلايا اللمفاوية و البلعمية حيث تقوم بمهاجمة كريات الدم الحمراء  و البيضاء والصفائح الدموية بدل من مهاجمة الأجسام الغريبة)

 يظهر على هؤلاء المرضى التهاب شديد وحمى شديدة في الغالب زيادة كبيرة في مستويات الانترلوكين ٦  و الفيريتين (IL-6  Ferritin)  

كعلاج لهذه الحالة تم مناقشة حاصرات مستقبلات إنترلوكين -6 . 

-  تتم دراسة تأثيرات حاصرات  مسارات انترلوكين ٦ مثل Tocilizumab , sarilumab,  siltuximab.  في  حالات  إلتهاب الرئة و حالة PaO2   المحدودة 

-  عقار Tocilizumab يستخدم في  علاج التهاب المفاصل الروماتويدي (RA) ومرض Morbus still وكذلك في الحالات الشديدة   الناتجة عن  متلازمة إطلاق السيتوكين التي تهدد الحياة (CRS) بعد العلاج بالخلايا CAR-T cell therapy

اما استخدامه بحالات covid 19  يمكن أن يكون في إطار استخدام المواد الغير مرخصة وذلك في حالة المصابين بحالات  خطيرة 

 قد بدأت دراسات العلاج باستخدام هذه العقارات و النتائج حتى الأن غير كافية

الوقاية قبل التعرض للفيروس وبعده

 حتى الآن لا توجد بيانات عن العلاج الوقائي قبل التعرض للفيروس أو بعده ولايوجد أي عقار للوقاية من الفيروس حاليًا  سواء للأشخاص المتصلين مع مصابين او للعاملين في المجال الطبي.

 ( يتم حاليا إجراء العديد من الدراسات السريرية والنتائج لم تنشر بعد(

 تعليمات الخروج من المشفى

لا ينصح  بالمتابعة السريرية الروتينية للمريض داخل المشفى بعد الخروج منه . وفي حال زادت الاعراض مرة أخرى ، يجب إجراء فحص طبي جديد

 .

 معلومات المريض بعد الخروج من المستشفى:

 قد يكون هناك خطر من حدوث عدوى اخرى لذلك ينصح من المريض مراقبة نفسه  لمدة ١٤ يوم.  بالإضافة إلى اتباع تدابير النظافة العامة

 نصيحة حول النساء الحوامل والأطفال

  لا يبدو أن النساء الحوامل أكثر عرضة للإصابة باعراض خطيرة مقارنة بالنساء غير الحوامل ذات الحالة الصحية نفسها

 كما أنه لا دليل امكانية اصابة الاطفال باعراض شديدة . تم الإبلاغ عن بعض الحالات الشديدة لدى الاطفال، بشكل عام يبدو أن المرض يسير بشكل أخف عند الأطفال. 

 لمزيد من الدراسات.  فيما يتعلق بالعلاج عند الأطفال المصابين بـ COVID-19 

 على موقع  الجمعية الألمانية لطب الأطفال

 الخطة العلاجية حصرا للاطباء والعاملين بالكادر الصحي  وتتضمن  العلاج بالبلازما  و   العقارات المختلفة المستخدمة في العلاج  والجرعات،  والتأثيرات الجانبية . وقد ترجمته الى الإنكليزية فقط حتى لا يقوم اي شخص باستخدامه دون إشراف طبي حصرا لخطورة ذلك على الصحة.

 إرسال الملحق على شكل pdf  سيكون حصرا  للاطباء ،الصيادلة والعاملين  بالكادر الطبي والبحثي عبر الخاص ابتداء من الغد.

د.عروة محمد هاني الملي

استشاري الأمراض والمناعة 

من جامعة ميونخ المانيا